摘要：2006年以來，我國健康保險內外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，為進一步推動和規(guī)范健康保險發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平，銀保監(jiān)會于2019年11月12日正式下發(fā)了新修訂的《健康保險管理辦法》，著力滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，不斷推動商業(yè)健康險助力“健康中國”建設。

        一、 我國商業(yè)健康保險發(fā)展現狀
       2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用達5.8萬億，其中個人支出占比28.7%，遠高于發(fā)達國家水平，目前商業(yè)健康險賠款和給付在醫(yī)療費用總支出中僅占3%。隨著醫(yī)療衛(wèi)生支出快速增長、醫(yī)療資源供需日趨緊張、人口老齡化帶來慢病人群激增，健康中國上升為國家戰(zhàn)略，國家不斷鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康險，豐富健康險產品，促進保險與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作。此外，城鎮(zhèn)化加速、中等收入群體擴大，也加速了居民消費升級，這部分人群對醫(yī)療服務價格敏感度較低，更關注優(yōu)質高效的醫(yī)療服務和良好的就醫(yī)體驗，國家基本醫(yī)療保障與中高端需求之間的不匹配，也給商業(yè)健康險帶來重要的發(fā)展機遇。
       2012年至2019年7年間，健康險業(yè)務原保費收入出現了爆發(fā)式增長。2012年健康險原保費收入863億元，到2018年已達5,448億元，年復合增速36.0%；2019年前三季度原保費收入達5,677億元，同比增長31%，增速遠超其他險種，預計未來3-5年將繼續(xù)保持較快增長。
       在市場快速增長的背景下，健康險市場主體不斷增加，截至2018年末，可經營健康業(yè)務的主體達到了179家，其中人身險公司91家，財產險公司88家。目前健康險經營主要面臨四大挑戰(zhàn)：第一，產品依然以長期重疾保險為主，產品差異化不足。第二，銷售依然高度依賴壽險和財險傳統(tǒng)線下渠道，開拓成本高，專業(yè)度有待提升。第三，健康險復雜性、高頻性導致營運作業(yè)流程長、環(huán)節(jié)復雜，而目前多采用傳統(tǒng)人力作業(yè)，成本居高不下，整體數字化程度不高。第四，保險公司與醫(yī)療健康產業(yè)服務方的融合依然處于初期，與醫(yī)療機構缺乏數據共享，通過健康管理來降低發(fā)病風險，以及進行精準化定價和控費較為困難，一定程度上制約了產品服務供給和商業(yè)模式創(chuàng)新。
       二、 新修訂《健康保險管理辦法》的重要意義
       原《健康保險管理辦法》于2006年頒布實施，對規(guī)范和推動健康險發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但近年來，我國健康產業(yè)內外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，商業(yè)健康險對服務“健康中國”戰(zhàn)略的作用顯著加強，這帶來了對健康險監(jiān)管和經營的新要求。在這樣的背景下，原保監(jiān)會于2017年啟動了原《健康保險管理辦法》的修訂工作，并多次向業(yè)內征求意見。經過多輪修改調整，2019年11月12日，銀保監(jiān)會正式下發(fā)新修訂后的《健康保險管理辦法》(以下簡稱“《辦法》”)?！掇k法》從健康保險定義分類、產品監(jiān)管、銷售經營等方面作了全面修訂，規(guī)范了健康保險產品設計、銷售經營和理賠行為，鼓勵健康保險充分承擔社會責任，為進一步推動和規(guī)范健康險發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平提供了重要保證?！掇k法》主要包括三大亮點：
       (一) 規(guī)范保險經營，優(yōu)化供給側改革
       一是強調“回歸本源、保險姓?！钡谋O(jiān)管基調
       《辦法》在開篇就明確“堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險產品，改進健康保險服務，擴大健康保險覆蓋面”的總體要求，表明監(jiān)管機構堅持“回歸本源、保險姓?！睉B(tài)度和立場。例如《辦法》第四條強調長期護理險的保險期間不得低于5年，且應當以日常生活能力障礙作為給付條件，這些都從根本上防范護理保險異化為中短存續(xù)期產品，突出了健康險的保障屬性。
       二是積極推進供給側改革，滿足多元化客戶需求
       《辦法》第二十條首次增加了“保險公司在滿足一定條件下，可以對長期醫(yī)療保險產品費率進行調整的規(guī)定”。目前市場上的醫(yī)療保險大多為1年期，但隨著科技、醫(yī)療水平日新月異，醫(yī)療費用每年自然通脹率可達7-8%，長期醫(yī)療險雖然符合消費需求，但由于缺乏可支撐醫(yī)療成本上漲的靈活調費機制，導致產品供給匱乏?？烧{費機制的確立，將進一步激發(fā)保險機構開發(fā)長期醫(yī)療險的動力。
       此外，《辦法》充分鼓勵商業(yè)健康險產品和服務模式創(chuàng)新，包括鼓勵對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法進行保障、將康復性支出納入費用補償型醫(yī)療保險范圍、將醫(yī)療意外險納入健康保險范疇等要求，這將不斷豐富健康險的保障范圍和產品形態(tài)，有效推進產品供給側改革，滿足客戶多元化、多層次保障需求。
       三是規(guī)范健康保險經營行為，保障消費者權益
       《辦法》對保險公司健康保險經營行為進行了規(guī)范，并且強化了對消費者權益的保護。第二十一條規(guī)定保證續(xù)保產品不得在續(xù)保時減少保險責任和增加責任免除范圍，這對市場上出現的保證續(xù)保產品在續(xù)保時將已報銷疾病納入責任免除的行為進行了規(guī)范。同時，《辦法》也強調了客戶隱私保護，第三十八條規(guī)定保險公司不得非法搜集除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料，并將其作為核保和區(qū)別化定價的條件?；驍祿儆趥€人隱私，此項規(guī)定充分考慮了基因信息被泄露、濫用的潛在風險，有效保障了被投保人的自身利益。此外，《辦法》還規(guī)定等待期不超過180天、長期健康險猶豫期不少于15天、不得拒絕提供經過審批備案產品、不得強制搭配其他產品銷售以及被保險人可自主決定理賠申請順序等要求，充分強調了以消費者權益為中心的經營理念。
       (二) 肯定健康服務的價值，鼓勵健康產業(yè)生態(tài)融合
       《辦法》中最引人注目的，是增加了第六章“健康管理服務與合作”，鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，以實現降低健康風險，減少疾病損失的目標，并要求經營醫(yī)療險的保險公司加強與醫(yī)療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優(yōu)質、方便的醫(yī)療服務。同時，針對2012年原保監(jiān)會《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》中對健康管理服務成本合計不得超過保費12%的要求，《辦法》第五十七條將該比例調整至凈保險費的20%，并指出超出限額的服務應單獨定價并在合同中明示。
       《辦法》關于“健康管理與服務合作”的規(guī)定，表明銀保監(jiān)會充分肯定了健康管理服務在保險經營中的價值。在消費者層面，可引導其主動關注自身健康，并通過多種手段提升個體健康水平；在保險公司層面，通過主動介入客戶風險管理，提供更優(yōu)質的醫(yī)療輔助服務，在提升客戶體驗的同時，也有助于降低賠付風險；在醫(yī)療層面，保險作為健康管理服務的重要整合力量，可輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難的社會問題，提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負擔?！敖】倒芾砼c服務合作”的要求實施后，將有效助力險企構建“醫(yī)、保、藥、健”生態(tài)服務聯動，驅動健康險從“被動理賠”向“全周期健康管理”角色轉變，打造健康服務價值閉環(huán)。
       (三) 鼓勵大數據和科技應用，聚焦專業(yè)化經營
       一是鼓勵大數據等技術在保險營運風控中的運用
       鼓勵大數據等新技術運用，是《辦法》又一大亮點，第三十一條鼓勵保險公司運用大數據等新技術提升風險管理水平，借助互聯網等信息技術簡化理賠流程，提升服務效率。同時，在第三十九條中，對保險人告知義務說明形式增加了“口頭等形式”，確認方式由原來的“投保人簽字確認”改為“投保人確認”，這充分呼應了運用互聯網等技術簡化流程、提高服務效率的具體要求。健康險與客戶的接觸頻率遠高于傳統(tǒng)保險產品，而作業(yè)成本居高不下、數字化程度不高一直是行業(yè)亟待突破的瓶頸。在《辦法》的鼓勵下，未來健康險將進一步聚焦大數據和新技術賦能，豐富定價手段、強化風控能力、簡化運營流程、優(yōu)化客戶體驗、提升營運效率和投產比，形成長期可持續(xù)的發(fā)展動能。
       二是對健康險專業(yè)化經營提出更高要求
       在目前健康險市場競爭主體眾多的背景下，《辦法》第九條規(guī)定，除健康保險公司外，經營健康保險業(yè)務應成立專門的健康保險事業(yè)部，且明確了事業(yè)部需具備單獨核算制度、保險精算制度、風險管理制度、核保制度和理賠制度等7項條件。健康保險業(yè)務的經營能力和風控要求，遠高于傳統(tǒng)保險產品，《辦法》對設立專門事業(yè)部的要求，無疑將大大提高健康險經營的專業(yè)性。
       三是肯定健康保險在構建多層次醫(yī)療保障體系的重要價值
       《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出,要健全以基本醫(yī)保為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系,商業(yè)健康保險是深化醫(yī)改的持續(xù)動力,是醫(yī)療保障體系的重要組成部分,是健康服務產業(yè)鏈條的重要整合者?！掇k法》肯定了商業(yè)健康險服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價值，要求保險公司加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理，積極發(fā)揮費率調節(jié)機制，降低不合理的醫(yī)療費用支出。同時，在符合法律、法規(guī)規(guī)定，保障客戶隱私和數據安全的前提下，支持商業(yè)保險機構與醫(yī)療機構、基本醫(yī)保部門等進行必要的信息互聯和數據共享，這為商業(yè)健康險進一步加強醫(yī)保合作，實現數據互聯互通提供了政策支持。
       三、 太保安聯健康險公司的行動
       太保安聯健康險成立于2014年，是太平洋保險旗下專注于健康保險與健康管理的專業(yè)機構，也是全國七家專業(yè)健康險公司之一。公司致力于運用醫(yī)療大數據和數字化技術，不斷為個人、家庭和團體客戶提供創(chuàng)新、優(yōu)質的健康保障和健康管理解決方案。
       《健康保險管理辦法》將于2019年12月1日起正式實施，在新政策發(fā)布的契機下，太保安聯健康險將繼續(xù)堅持“保險姓?！钡慕洜I理念，發(fā)揮保險保障作用，持續(xù)滿足消費者多樣化健康保障和健康管理需求，助力“健康中國”戰(zhàn)略的實施落地。未來的行動體現在三方面：第一，構建健康服務方深度合作。聚焦“服務+保險”，前端服務好客戶，后端建立“醫(yī)療、保險、藥品、健康管理”產業(yè)融合，持續(xù)打造覆蓋客戶全生命周期的健康管理平臺；第二，加強信息技術和數字化賦能。充分將保險科技和數字化技術運用到保險價值鏈核心環(huán)節(jié)，降低營運成本，提升服務效率，為客戶提供更優(yōu)質的服務體驗；第三，積極打造健康保險專業(yè)化能力。積極運用醫(yī)療大數據建模，為非標體、帶病體人群建立定價模型，擴大可保人群，并充分發(fā)揮自身的專業(yè)化風險管理經驗，幫助管理健康風險，切實有效地提高客戶生活品質。