摘要：2006年以來，我國健康保險內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，為進一步推動和規(guī)范健康保險發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平，銀保監(jiān)會于2019年11月12日正式下發(fā)了新修訂的《健康保險管理辦法》，著力滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，不斷推動商業(yè)健康險助力“健康中國”建設(shè)。

        一、 我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀
       2018年全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用達5.8萬億，其中個人支出占比28.7%，遠高于發(fā)達國家水平，目前商業(yè)健康險賠款和給付在醫(yī)療費用總支出中僅占3%。隨著醫(yī)療衛(wèi)生支出快速增長、醫(yī)療資源供需日趨緊張、人口老齡化帶來慢病人群激增，健康中國上升為國家戰(zhàn)略，國家不斷鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康險，豐富健康險產(chǎn)品，促進保險與醫(yī)療、體檢、護理等機構(gòu)合作。此外，城鎮(zhèn)化加速、中等收入群體擴大，也加速了居民消費升級，這部分人群對醫(yī)療服務(wù)價格敏感度較低，更關(guān)注優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)和良好的就醫(yī)體驗，國家基本醫(yī)療保障與中高端需求之間的不匹配，也給商業(yè)健康險帶來重要的發(fā)展機遇。
       2012年至2019年7年間，健康險業(yè)務(wù)原保費收入出現(xiàn)了爆發(fā)式增長。2012年健康險原保費收入863億元，到2018年已達5,448億元，年復合增速36.0%；2019年前三季度原保費收入達5,677億元，同比增長31%，增速遠超其他險種，預(yù)計未來3-5年將繼續(xù)保持較快增長。
       在市場快速增長的背景下，健康險市場主體不斷增加，截至2018年末，可經(jīng)營健康業(yè)務(wù)的主體達到了179家，其中人身險公司91家，財產(chǎn)險公司88家。目前健康險經(jīng)營主要面臨四大挑戰(zhàn)：第一，產(chǎn)品依然以長期重疾保險為主，產(chǎn)品差異化不足。第二，銷售依然高度依賴壽險和財險傳統(tǒng)線下渠道，開拓成本高，專業(yè)度有待提升。第三，健康險復雜性、高頻性導致營運作業(yè)流程長、環(huán)節(jié)復雜，而目前多采用傳統(tǒng)人力作業(yè)，成本居高不下，整體數(shù)字化程度不高。第四，保險公司與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)服務(wù)方的融合依然處于初期，與醫(yī)療機構(gòu)缺乏數(shù)據(jù)共享，通過健康管理來降低發(fā)病風險，以及進行精準化定價和控費較為困難，一定程度上制約了產(chǎn)品服務(wù)供給和商業(yè)模式創(chuàng)新。
       二、 新修訂《健康保險管理辦法》的重要意義
       原《健康保險管理辦法》于2006年頒布實施，對規(guī)范和推動健康險發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但近年來，我國健康產(chǎn)業(yè)內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，商業(yè)健康險對服務(wù)“健康中國”戰(zhàn)略的作用顯著加強，這帶來了對健康險監(jiān)管和經(jīng)營的新要求。在這樣的背景下，原保監(jiān)會于2017年啟動了原《健康保險管理辦法》的修訂工作，并多次向業(yè)內(nèi)征求意見。經(jīng)過多輪修改調(diào)整，2019年11月12日，銀保監(jiān)會正式下發(fā)新修訂后的《健康保險管理辦法》(以下簡稱“《辦法》”)?！掇k法》從健康保險定義分類、產(chǎn)品監(jiān)管、銷售經(jīng)營等方面作了全面修訂，規(guī)范了健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售經(jīng)營和理賠行為，鼓勵健康保險充分承擔社會責任，為進一步推動和規(guī)范健康險發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平提供了重要保證?！掇k法》主要包括三大亮點：
       (一) 規(guī)范保險經(jīng)營，優(yōu)化供給側(cè)改革
       一是強調(diào)“回歸本源、保險姓?！钡谋O(jiān)管基調(diào)
       《辦法》在開篇就明確“堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進健康保險服務(wù)，擴大健康保險覆蓋面”的總體要求，表明監(jiān)管機構(gòu)堅持“回歸本源、保險姓保”態(tài)度和立場。例如《辦法》第四條強調(diào)長期護理險的保險期間不得低于5年，且應(yīng)當以日常生活能力障礙作為給付條件，這些都從根本上防范護理保險異化為中短存續(xù)期產(chǎn)品，突出了健康險的保障屬性。
       二是積極推進供給側(cè)改革，滿足多元化客戶需求
       《辦法》第二十條首次增加了“保險公司在滿足一定條件下，可以對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率進行調(diào)整的規(guī)定”。目前市場上的醫(yī)療保險大多為1年期，但隨著科技、醫(yī)療水平日新月異，醫(yī)療費用每年自然通脹率可達7-8%，長期醫(yī)療險雖然符合消費需求，但由于缺乏可支撐醫(yī)療成本上漲的靈活調(diào)費機制，導致產(chǎn)品供給匱乏?？烧{(diào)費機制的確立，將進一步激發(fā)保險機構(gòu)開發(fā)長期醫(yī)療險的動力。
       此外，《辦法》充分鼓勵商業(yè)健康險產(chǎn)品和服務(wù)模式創(chuàng)新，包括鼓勵對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法進行保障、將康復性支出納入費用補償型醫(yī)療保險范圍、將醫(yī)療意外險納入健康保險范疇等要求，這將不斷豐富健康險的保障范圍和產(chǎn)品形態(tài)，有效推進產(chǎn)品供給側(cè)改革，滿足客戶多元化、多層次保障需求。
       三是規(guī)范健康保險經(jīng)營行為，保障消費者權(quán)益
       《辦法》對保險公司健康保險經(jīng)營行為進行了規(guī)范，并且強化了對消費者權(quán)益的保護。第二十一條規(guī)定保證續(xù)保產(chǎn)品不得在續(xù)保時減少保險責任和增加責任免除范圍，這對市場上出現(xiàn)的保證續(xù)保產(chǎn)品在續(xù)保時將已報銷疾病納入責任免除的行為進行了規(guī)范。同時，《辦法》也強調(diào)了客戶隱私保護，第三十八條規(guī)定保險公司不得非法搜集除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料，并將其作為核保和區(qū)別化定價的條件?；驍?shù)據(jù)屬于個人隱私，此項規(guī)定充分考慮了基因信息被泄露、濫用的潛在風險，有效保障了被投保人的自身利益。此外，《辦法》還規(guī)定等待期不超過180天、長期健康險猶豫期不少于15天、不得拒絕提供經(jīng)過審批備案產(chǎn)品、不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售以及被保險人可自主決定理賠申請順序等要求，充分強調(diào)了以消費者權(quán)益為中心的經(jīng)營理念。
       (二) 肯定健康服務(wù)的價值，鼓勵健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)融合
       《辦法》中最引人注目的，是增加了第六章“健康管理服務(wù)與合作”，鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，以實現(xiàn)降低健康風險，減少疾病損失的目標，并要求經(jīng)營醫(yī)療險的保險公司加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。同時，針對2012年原保監(jiān)會《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》中對健康管理服務(wù)成本合計不得超過保費12%的要求，《辦法》第五十七條將該比例調(diào)整至凈保險費的20%，并指出超出限額的服務(wù)應(yīng)單獨定價并在合同中明示。
       《辦法》關(guān)于“健康管理與服務(wù)合作”的規(guī)定，表明銀保監(jiān)會充分肯定了健康管理服務(wù)在保險經(jīng)營中的價值。在消費者層面，可引導其主動關(guān)注自身健康，并通過多種手段提升個體健康水平；在保險公司層面，通過主動介入客戶風險管理，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療輔助服務(wù)，在提升客戶體驗的同時，也有助于降低賠付風險；在醫(yī)療層面，保險作為健康管理服務(wù)的重要整合力量，可輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難的社會問題，提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負擔?！敖】倒芾砼c服務(wù)合作”的要求實施后，將有效助力險企構(gòu)建“醫(yī)、保、藥、健”生態(tài)服務(wù)聯(lián)動，驅(qū)動健康險從“被動理賠”向“全周期健康管理”角色轉(zhuǎn)變，打造健康服務(wù)價值閉環(huán)。
       (三) 鼓勵大數(shù)據(jù)和科技應(yīng)用，聚焦專業(yè)化經(jīng)營
       一是鼓勵大數(shù)據(jù)等技術(shù)在保險營運風控中的運用
       鼓勵大數(shù)據(jù)等新技術(shù)運用，是《辦法》又一大亮點，第三十一條鼓勵保險公司運用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風險管理水平，借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。同時，在第三十九條中，對保險人告知義務(wù)說明形式增加了“口頭等形式”，確認方式由原來的“投保人簽字確認”改為“投保人確認”，這充分呼應(yīng)了運用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)簡化流程、提高服務(wù)效率的具體要求。健康險與客戶的接觸頻率遠高于傳統(tǒng)保險產(chǎn)品，而作業(yè)成本居高不下、數(shù)字化程度不高一直是行業(yè)亟待突破的瓶頸。在《辦法》的鼓勵下，未來健康險將進一步聚焦大數(shù)據(jù)和新技術(shù)賦能，豐富定價手段、強化風控能力、簡化運營流程、優(yōu)化客戶體驗、提升營運效率和投產(chǎn)比，形成長期可持續(xù)的發(fā)展動能。
       二是對健康險專業(yè)化經(jīng)營提出更高要求
       在目前健康險市場競爭主體眾多的背景下，《辦法》第九條規(guī)定，除健康保險公司外，經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)應(yīng)成立專門的健康保險事業(yè)部，且明確了事業(yè)部需具備單獨核算制度、保險精算制度、風險管理制度、核保制度和理賠制度等7項條件。健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營能力和風控要求，遠高于傳統(tǒng)保險產(chǎn)品，《辦法》對設(shè)立專門事業(yè)部的要求，無疑將大大提高健康險經(jīng)營的專業(yè)性。
       三是肯定健康保險在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要價值
       《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出,要健全以基本醫(yī)保為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系,商業(yè)健康保險是深化醫(yī)改的持續(xù)動力,是醫(yī)療保障體系的重要組成部分,是健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條的重要整合者?！掇k法》肯定了商業(yè)健康險服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價值，要求保險公司加強醫(yī)療費用支出合理性和必要性管理，積極發(fā)揮費率調(diào)節(jié)機制，降低不合理的醫(yī)療費用支出。同時，在符合法律、法規(guī)規(guī)定，保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，支持商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，這為商業(yè)健康險進一步加強醫(yī)保合作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通提供了政策支持。
       三、 太保安聯(lián)健康險公司的行動
       太保安聯(lián)健康險成立于2014年，是太平洋保險旗下專注于健康保險與健康管理的專業(yè)機構(gòu)，也是全國七家專業(yè)健康險公司之一。公司致力于運用醫(yī)療大數(shù)據(jù)和數(shù)字化技術(shù)，不斷為個人、家庭和團體客戶提供創(chuàng)新、優(yōu)質(zhì)的健康保障和健康管理解決方案。
       《健康保險管理辦法》將于2019年12月1日起正式實施，在新政策發(fā)布的契機下，太保安聯(lián)健康險將繼續(xù)堅持“保險姓保”的經(jīng)營理念，發(fā)揮保險保障作用，持續(xù)滿足消費者多樣化健康保障和健康管理需求，助力“健康中國”戰(zhàn)略的實施落地。未來的行動體現(xiàn)在三方面：第一，構(gòu)建健康服務(wù)方深度合作。聚焦“服務(wù)+保險”，前端服務(wù)好客戶，后端建立“醫(yī)療、保險、藥品、健康管理”產(chǎn)業(yè)融合，持續(xù)打造覆蓋客戶全生命周期的健康管理平臺；第二，加強信息技術(shù)和數(shù)字化賦能。充分將保險科技和數(shù)字化技術(shù)運用到保險價值鏈核心環(huán)節(jié)，降低營運成本，提升服務(wù)效率，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗；第三，積極打造健康保險專業(yè)化能力。積極運用醫(yī)療大數(shù)據(jù)建模，為非標體、帶病體人群建立定價模型，擴大可保人群，并充分發(fā)揮自身的專業(yè)化風險管理經(jīng)驗，幫助管理健康風險，切實有效地提高客戶生活品質(zhì)。